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処方箋を書き間違え10倍量を処方 薬剤師疑義照会するも訂正ならず一時意識障害

 

兵庫県の尼崎総合医療センターで、男性小児科医(20代)が胃腸炎だった未就学の男の子に対し、抗けいれん薬を1日当たり70㎎処方すべきところを誤って700㎎で処方していたことがわかりました。
院外の薬剤師から量が多すぎると指摘がありましたが、看護師を通して報告を受けた医師は「服用回数」の問い合わせと勘違いし、「記載の通りでいい」と返答していました。
男の子は薬を服用後、軽度の意識障害を起こして救急搬送され、3日間入院しましたが、現在は回復し、後遺症は出ていないとのことです。

参考: 処方箋を「書き間違え」…”10倍の量”を処方 幼い男児が一時「意識障害」 尼崎総合医療センター(FNN PRIME online 2020/4/28)
https://www.fnn.jp/articles/-/37411

 

この記事を読んで、薬剤師のみなさんは「あるあるだな~」と思ったかもしれません。病院に問い合わせをしても、直接先生と話せることは少なく、疑義照会をして変更にならない場合、その理由も分からないままということはよくあることだと思います。
疑義照会をして変更にならなかった場合、薬剤師としてはその理由を知って、自信をもって調剤しお薬をお渡ししたいところですが、理由を聞きづらい雰囲気があると思います。モヤモヤした気分のままお薬を渡したことのある薬剤師さんも少なくないのではないでしょうか?
今回は10倍量の処方だったということで、薬剤師の方ももう1度疑義照会をすべきだったのかもしれませんが、「記載の通りでいい」と言われているのにもう一度疑義照会はしづらかったと思います。
薬剤師から医師への疑義照会に関して、もっと行いやすくなり、添付文書上の用法用量と異なる場合、その理由などについても聞きやすいように体制が変わると、このような事件は起こりづらくなるのではないでしょうか。
このような事件が起きないよう、「本当におかしいと思ったことは納得がいくまで問い合わせをする」ということを心にとめておきたいと思いました。

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