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医師の働き方改革が薬剤師業務の改革を起こす~タスク・シフティング/シェアリングによる課題と展望~

ここ数年、医師の働き方改革を進めるにあたり、話題となっている「タスク・シフティング/シェアリング」という言葉。ここでは、医師が行っている業務を他職種へ業務移管・共同化するという意味で使われています。医師の時間外労働規制が2024年4月から適用されるため、法令改正なく現行制度の下で、タスクシフティングの一定の成果を上げる必要があると、厚生労働省は考えています。
以前勤めていた都内の病院では、既にタスクシフティングを実行しており、医師の処方に関して多くの支援をしていました。その時の経験を踏まえて、タスクシフティングによって生じる課題と、今後の薬剤師業務の展望についてお話します。

薬剤師に移管可能な業務内容とは

タスクシフティングにおいて、「薬剤師ができる業務の明確化」がもとめられ、医師側団体からの提案と日本薬剤師会・日本病院薬剤師会からの提案が昨年提出されました。
院外薬局へ移管できる業務内容はごく一部で、主に院内薬局における業務が中心となっています。厚生労働省の資料より、双方から提出された提案「薬剤師へタスクシェアリング可能な業務」を表1に簡単にまとめてみました。[1]

表1 各団体が医師から既存職種へタスク・シフト/シェア可能と整理・提案された業務(新乃すずまとめ)

1.手術室関連の業務支援

 ・ 周術期に使用する薬剤の薬学的管理
 ・ 術前の服薬内容チェック・持参薬入力・処方提案
 ・ 術中の管理薬剤の払い出し、残薬回収、術後鎮痛薬調製・投与器具準備
 ・ 術後の疼痛評価・鎮痛薬調整提案・術前中止薬再開確認

2.薬剤の投与・管理

 ・ 処方薬の変更・持参薬の処方
 ・ プロトコールに基づいた投薬
 ・ 薬局外の院内の薬剤管理(ミキシング・病棟配置薬・在庫管理)

3.処方確認・変更・提案

 ・ 処方医の事前指示に基づき、問題が認められない場合は、薬局薬剤師が分割調剤(同一薬剤の継続投与)を実施
 ・ 事前に作成・合意されたプロトコールに基づく、含量規格や剤形等の処方内容の変更
 ・ 薬物療法のモニタリングやフィジカルアセスメントの実施とその結果に伴う処方内容の見直しの提案
 ・ 入院・外来における患者面談情報(服用中の薬剤情報・副作用や残薬の有無)に基づく処方支援(処方の提案や残薬調整、仮オーダー入力)

4.患者指導・支援

 ・ 外来での薬の説明や服薬指導
 ・ 薬剤適正使用のための実技指導の実施

1. 手術室関連の業務支援

麻薬や鎮静薬の残薬計算をしなくてはならなかったり、薬剤の破棄方法が特殊であったりするため、取り扱い(使用・保管・回収・残薬の破棄)は薬剤師が行うことが望ましいです。特に術後は注射剤の処方が多くなるため、点滴ルート・配合変化のチェック、術後疼痛コントロールも行う必要があります。また、病棟薬剤師として勤務していた時は、点滴と内服薬の同効薬の重複が多く見受けられたので、医師に内服中止指示をよく依頼していました。業務移管後の質の確保としては、周術期管理チームメンバー又は専任薬剤師の配置が挙げられます。

2. 薬剤の投与・管理

持参薬の継続が必要か否かは、患者に指導介入して得られた情報をもとに医師が判断することが多かったです。医師は専門分野以外の薬剤に関しては詳しくないことがほとんどのため、入院してすぐに持参薬についての情報を薬剤師がカルテに入力しておくと、医師が指示を出しやすく、薬剤師としても早く調剤にとりかかれ、患者に薬を早く渡すことができます。また、下剤・湿布剤・塗布剤などはあらかじめ医師と取り決めたプロトコールに基づき薬剤師が投薬できるようにしておけば、看護師の処置行為もタイムリーに行えます。(プロトコールに基づき投薬はできても、患者に内服させる行為は現行では認められていない。)

3. 処方確認・変更・提案

医師への疑義照会のなかで、「普通錠からOD錠へ変更」「一包化指示追加・削除」「残薬調整による処方日数変更」など、治療に影響のない事項は事前に作成・合意されたプロトコールに基づき薬剤師が処方変更できれば、医師の負担も軽減します。私が勤務していた病院では、こだわりが強い医師が多かったことを理由に、プロトコールが医師ごとに設定されていたため、在籍医師が変わる度にプロトコールを作成していました。プロトコールは、インシデントを防ぐためにも1つにまとめることが理想です。しかしながら、診療科によっては薬剤の使用方法や患者の特性も違うため、せめて診療科ごとに作成することをお勧めします。また、医師へ患者の情報提供や処方提案を行うことは、入院中の患者の薬を整理することに繋がり、ポリファーマシーの予防や解決とともに、服薬コンプライアンス向上につながる大事な業務と実感しています。
さらに、持参薬を多剤内服していたり、入院中何度も処方変更があったりした場合、情報が複雑化するため診療情報提供書の退院処方を記載する部分は薬剤師が作成支援をしていました。正確な情報を提供することは、適正な医療の提供のために重要なことです。

4. 患者指導・支援

血糖測定や自己注射、吸入器の使用について、現行では侵襲的な針刺しや与薬行為は行えませんが、実技指導や外来での面談を実施することで、治療開始後の服薬アドヒアランスの確認・向上が期待できます。また、対患者への支援だけではなく、処方オーダー発行や、患者に適した剤形選択などを含む処方コーディネート支援を、外来診療室で薬剤師が常駐し行うことによって、医師の外来診療に割く時間の短縮にもなります。実際にこの取り組みを行っている病院の医師のアンケートより、薬剤師の外来業務が医療の質の向上に貢献していることが明らかになっています。[2]

Win-Winの関係の裏にある悲劇

タスクシフティングを進めると、薬剤師が行うことによって、安全かつスムーズに業務が遂行されます。一見、医師と薬剤師がwin-winの関係になったように見えますが、私が働いていた都内の病院では、タスクシフティングすると同時に問題も生じました。それは、薬剤師の業務量の増加と共に、残業時間が増え、離職者がでてしまったことです。
離職を阻止し人員を確保するためには、医師の働き方改革のみならず、医療現場全体の意識改革についても考える必要があります。タスクシフティングを実施した先にある職場の理想像について、職員全員同じものを描いていないと、環境が整うまではなかなか厳しい道のりになります。
環境整備には他医療職みなさんの協力がないと一筋縄ではいかないことを考えると、離島や僻地ではマンパワーが足りないため、医師の働き改革によるタスクシフティングの実現はさらに時間がかかりそうです。

薬剤師業務もスマートにタスクシフティング!

医師の働き方改革におけるタスクシフティングと同時に、薬剤師業務の改革も同時進行しなくては、キャパシティーオーバーになってしまいます。薬剤師がやるべきことと、薬剤師でなくても行える業務の仕分け作業が必要となってくるのです。
例えば、以下の業務は、必ずしも薬剤師が行わなければいけない業務なのでしょうか?これを機に、思い切ってタスクシフティングしてみましょう。

薬剤の発注・納品、在庫管理、期限チェック、使用状況のデータ化、(事務用品やシリンジ等の)物品発注・補充、勉強会資料コピー、MR受付・対応、注射調剤補助、内服調剤補助、処方箋整理、病棟へ配薬、清掃、電話FAX対応、レセプト業務、処方箋受付窓口業務、医療事務

これらの業務は、医療事務の方やメディカルクラークに依頼することができます。そして、医薬在庫管理システムやピッキングマシンの導入によって、薬剤師がチーム医療に携われる時間が生み出されます。

質の高い労働で質の高い医療をタイムリーに遂行するには、病棟薬剤師や在宅薬剤師などの薬局の外で活躍できる薬剤師が必要不可欠です。
医師は専門の診療科が決まっていますが、専門薬剤師など認定薬剤師制度はあるものの、薬剤師は全領域の薬剤を扱え、専門的知識を活かせることが強みです。医師の働き方改革によるタスクシフティングは業務の丸投げではなく、各医療職の働き方改革をすることで、医師が疾病の診断・治療方針決定や専門性と侵襲性の高い手技・治療に専念できる「専門的知識を活かしたチーム医療の推進」につながるのではないでしょうか。

参考URL
[1]厚生労働省.「ヒアリングで医師から既存職種へタスク・シフト/シェア可能とプレゼンテーションされた項目まとめ【業務内容別】」.https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/000558387.pdf,(参照2020-03-24)
[2]日本薬剤師会 日本病院薬剤師会.「医師の働き方改革を進めるための タスク・シフティングに関するヒアリング (提出資料)」. https://www.mhlw.go.jp/content/10803000/000528273.pdf,(参照2020-03-24)

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